Los  Manuales Diagnósticos y Estadísticos de  Trastornos Mentales como el DSM-IV y el CIE- 10 en sus diferentes versiones han incluido el diagnóstico de trastornos que explicarían la conducta antisocial. El DSM-IV plantea como criterios diagnósticos del Trastorno de Personalidad Antisocial, un patrón general de desprecio por los derechos ajenos que se presenta desde los 15 años, e incluye el fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer; impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. Irritabilidad y agresividad, indicado por peleas físicas repetidas o agresiones. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás; Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones económicas. Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

La persona debe ser mayor de 18 años y el comportamiento antisocial no deberá ser producto exclusivo de  una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Es posible observar que el DSM-IV se plantea desde dos ópticas distintas. Por una parte se centra en la conducta antisocial y por la otra, realiza inferencias acerca de la personalidad. Sin embargo, no indica cómo realizar estas inferencias. Consecuentemente, si se desea ser consistente, el trastorno debiera definirse básicamente por una lista de conductas y no por rasgos de personalidad o caracteriales (Hare, 1990).

Por otra parte, DSM-IV hace mención a la falta de remordimiento indicado por la indiferencia o la justificación de sus actos, pero no habla de la extrema frialdad del psicópata. La prelación psicopática no sólo se manifiesta, como sería el TPAS, sino también por la carencia vincular asociado a una incapacidad afectiva en su relación con los demás. El psicópata se relaciona siempre desde la autorreferencialidad, procurando su placer o la utilización del otro para el logro de sus metas, sin desarrollar vínculos afectivos profundos. Su mundo afectivo está marcado por el utilitarismo y el pragmatismo en la consecución de sus metas. Una vez logradas, el otro será desechado o eliminado.

El trastorno de personalidad limítrofe (TLP) es “una alteración persistente en la capacidad de manejar emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones estables y confiadas y controlar los impulsos autodestructivos” (American Psychiatric Association, 1994; Gunderson, J., 1984). A su vez, el DSM-IV lo define como “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos”. Entre ellos se encuentran los esfuerzos frenéticos para evitar el abandono, la inestabilidad y labilidad en las relaciones interpersonales, impulsividad en a lo menos dos áreas (gastos, comida, sexual, abuso de sustancias, conducción temeraria y otras); automutilaciones y amenazas constantes de suicidio como conductas manipulatorias. Ideaciones paranoides y un constante sentimiento de vacío.

Entre  las características sintomáticas que crean confusión diagnóstica entre el TPAS, la Psicopatía y el TLP, se encuentran los arrebatos explosivos de violencia física y verbal, la capacidad transgresora de los tres trastornos y  además de una extraordinaria habilidad de manipulación. Todo profesional de la salud mental que ha trabajado con pacientes borderline sabe de los múltiples modos en que esta última se manifiesta, pasando por los ataques de llantos, estallidos violentos hasta intentos de suicidio en una búsqueda desesperada de “llamar la atención”. 

Surge entonces la pregunta ¿qué produce estas conductas? Y la respuesta se relaciona con la incapacidad de regulación afectiva de este tipo de pacientes. Lo que marca una notoria diferencia con el trastorno psicopático, en donde lo afectivo no está presente y los arrebatos de furia y violencia son breves, sin razón aparente y seguidos por un descenso de la excitación fisiológica tal que no quedan rastros de esta alteración. Mientras que el paciente límite, permanecerá gravemente afectado, debiendo recurrir frecuentemente a medicación de emergencia seguido generalmente, de un período de sueño prolongado.

Por otra parte, en relación al TPAS, si bien es cierto que conductualmente la psicopatía y el TPAS tienen una conjunción sintomática extraordinaria, las investigaciones han arrojado una relación asimétrica entre psicopatía y TPAS. La  mayor parte de los delincuentes cumplen con los criterios del TPAS, pero no todos son psicópatas;  sin embargo, la mayoría de los psicópatas cumple con los criterios del TASP del DSM-IV. Investigaciones realizadas en países como Canadá, Inglaterra y Estados Unidos, entre otros,  han demostrado que aproximadamente el 80% de las personas en prisión, cumplen con los criterios del TPAS, pero no más del 24% con los criterios de psicopatía según la operacionalización del PCL-R. Esto sin considerar que existe un porcentaje de sujetos que jamás cometen delitos pero que exhiben una amplia gama de características psicopáticas y que correspondería a 1% de la población general, tal como se mencionó anteriormente.
 
En relación a la Sociopatía  o “desviación social” descrita por Presley y Walton (1973) y Tyrer y Alexander (1979), definida por  rasgos como egocentrismo, crueldad, impulsividad y un déficit de conciencia, se puede observar que este constructo  haría referencia a una condición histórica donde el trastorno se habría desarrollado debido a factores ambientales y sociológicos. Por lo tanto, ni el concepto de TPAS ni el de Sociopatía satisfacen los criterios de psicopatía que plantea R. D. Hare (1991). Aunque no se descartan posibles comorbilidades con ambos trastornos u otros trastornos de personalidad.

Walsh, Swogger y Kosson (2005) señalan que es factible sugerir que los psicópatas se  involucran en una violencia instrumental, premeditada y a sangre fría;  mientras que las personas que sufren de un TPAS se traban en una violencia defensiva.   Beck (1999) manifiesta que es posible distinguir los distintos tipos de criminales por diferencias en su nivel cognitivo. Específicamente, propone que la conducta violenta y  antisocial  de los “delincuentes reactivos” estaría influida por creencias relacionadas con la desconfianza mientras que la conducta violenta y antisocial en los psicópatas estará influida por pensamientos relacionados con la superioridad y con un sentimiento de tener derecho a todo. Sin embargo, estos mismos autores plantean que se requieren mayores investigaciones para demostrar esta hipótesis. Si bien, la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta el presente hacen énfasis en el rol fundamental que tiene el procesamiento afectivo deficitario en la psicopatía. No obstante, nuevas investigaciones han apuntado a la posibilidad de que este déficit afectivo tenga una relación con trastornos en la atención (Jutai & Hare, 1983; Newman y Kosson, 1986; y Newman y Lorenz, 2003).

En relación a la afectividad, el psicópata muestra una incapacidad de vinculación profunda. Sus vínculos son superficiales y de corta duración. “En el caso del TLP la incapacidad de regulación del aruosal emocional interfiere en el desarrollo y mantención del sentido del sí mismo”. La capacidad de tener y mantener relaciones interpersonales estables dependerá de la estabilidad del sí mismo y de la expresión emocional espontánea. Por lo tanto, debido a la desregulación emocional y a la falta de un sí mismo estable del paciente borderline, sus vínculos y relaciones tienden al caos, por lo que será capaz de realizar conductas diversas, incluso bizarras para mantener el vínculo con el otro, de quien depende emocionalmente en múltiples ocasiones para llenar la sensación de vacío interno que constantemente lo acompaña. En el TPAS, la asociación con pares delictuales es frecuente y si bien hay puede variar de unos a otros a su propia conveniencia, se observa cierto grado de lealtad con las leyes que se establecen en las subculturas tanto carcelarias como del hampa. Pero, en el caso del psicópata, cualquier relación vincular es inexistente, a pesar de que puede fingir las emociones en forma manipulatoria mientras le convenga o desee lograr algún fin. Pero, romperá con facilidad cualquier relación que haya establecido con total desprecio, incluso en el caso de relaciones con pares delictuales, no vacilará en acudir a la delación si eso le beneficia.

CONCLUSIÓN:

Queda de manifiesto la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial preciso debido a las diferencias en el ámbito interpersonal y afectivo que caracteriza a los tres trastornos. A pesar de que el DSM-IV no menciona la psicopatía entre los trastornos de personalidad. Esto no necesariamente nos autoriza a negar su existencia. 

Está de más decir que a lo largo de la historia del constructo de psicopatía, éste ha sido llevado al ámbito moral más veces que las convenientes. No le corresponde al profesional de la salud mental “juzgar” las conductas de los pacientes. Sin embargo, sí  forma parte de sus funciones el diagnóstico preciso con las restricciones impuestas por la ética. Lo que implica que también existiría una obligación ética con la víctima.

El TLP se caracteriza por un alto nivel de sufrimiento subjetivo, y si bien las conductas manipulatorias y la promiscuidad que estos pacientes exhiben, son similares a las de la psicopatía, también es cierto que no son conductas egosintónicas, tal como lo muestran las constantes autoagresiones que se infieren y los sentimientos de vacío, ansiedad y culpa que ellos experimentan.

Por otra parte, cuando hablamos del TPAS, estamos hablando de un sujeto cuya principal característica es la trasgresión, la falta de culpa y la total falta de respecto por la vida y los bienes de los demás. Pero también, se trata de un sujeto que se involucra en una violencia reactiva, cuya historia vital explica gran parte de la rabia que el sujeto tiene como emoción diferenciadora de sus conductas, o ha sido modelado en una ambiente prono a lo antisocial en donde la violencia constituye la forma aceptada de resolución de conflictos.  No ocurre lo mismo con el psicópata, cuya historia vital no explica gran parte de los actos que comete, y su violencia es del tipo instrumental puesta al servicio de sus intereses, sean estos amedrentar a la víctima, obtener beneficios económicos, sexuales o de cualquier otra índole o simplemente su satisfacción personal.

La mayoría de los tratamientos destinados a reinsertar  a  delincuentes al medio social se basan en la toma de conciencia de las consecuencias de sus actos y los tratamientos de los pacientes límites están fuertemente relacionados con el logro de la empatía y un modo de vinculación más estable de manera tal que logre reducir el caos que reina en sus relaciones personales.

En el caso de la psicopatía, un tratamiento destinado a la promoción de la empatía, sólo llevará a crear un mejor psicópata, pues como predador estará siempre listo a aprender a diferenciar las señales de sus víctimas para tomar mayor ventaja de ellas.

De esta manera, cualquier la terapia destinada a movilizar emocionalmente a este sujeto, será un total fracaso, y sólo llevará a que terapeuta y víctima a quedar a la  disposición y demanda de este sujeto. La única forma posible de terapia, si es que fuese posible, sería aquella que le muestre las ventajas de ser más adaptativo al medio ambiente. Cabe recordar que para el psicópata su conducta y su sistema emocional y relacional es egosintónico, por lo que rara vez acudirá a la consulta de un terapeuta. Pero los cambios en las legislaciones donde existe una tendencia a sustituir el  régimen de internación por penas alternativas podrían forzarlo a acudir a sesiones de terapia. En este caso, el psicópata se puede mostrar complacido de asistir, pero no mantendrá adherencia al tratamiento y de mantenerla será para utilizar lo aprendido en su beneficio. Nuevamente, para mejorar sus habilidades de predador.

Finalmente existen consideraciones de tipo éticas que no pueden ser dejadas de lado. El diagnóstico de los diferentes trastornos de personalidad debe estar en manos de personas especialistas en el tema por la etiquetación que constituyen.

Más allá del instrumento utilizado, los profesionales de la salud mental deben tener claridad en la capacitación necesaria que se requiere para el uso de cualquier instrumento psicológico, si no deseamos correr el riesgo que implica realizar un diagnóstico meramente sintomático, donde podemos incurrir en riesgos como confundir los tres trastornos antes mencionados por la superposición de síntomas. También caben confusiones con otros trastornos de personalidad como el Trastorno Histriónico o el Trastorno Narcisista, por lo tanto, las precauciones éticas en torno al diagnóstico psicológico deben estar a la base de toda acción que se realice en este ámbito.