Trastornos de la personalidad paranoide

El pensamiento paranoide no es en sí mismo patológico. La posición esquizoparanoide es un modo básico de experiencia organizativa que persiste en la psiquis humana a través del ciclo vital. Los pensamientos y sentimientos desagradables o peligrosos son escindidos, proyectados fuera y atribuidos a otros. El TP paranoide no es un estado transitorio de crecimiento: implica un estilo de pensamiento, de sentimientos y de relación con los otros que es extraordinariamente rígido e invariable.

Como en la mayoría de los TP, los rasgos clave del paranoide son egosintónicos. Son los familiares, amigos o compañeros de trabajo quienes empujan a los individuos a buscar tratamiento. Su estilo de pensamiento se caracteriza por una búsqueda de significados ocultos, de claves para descubrir la verdad detrás de la cara de una situación. Lo obvio, superficial o aparente enmascara la realidad. Esta búsqueda implica un estado de hiperatención intensa que lleva aparejada una incapacidad para relajarse. También, se exhibe una falta de flexibilidad, dado que ni el más persuasivo de los argumentos impacta en las creencias del paranoico. El pensamiento no es delirante. No hay una distorsión de la realidad, sino del significado de la realidad aparente.

Dos de los mecanismos clave de defensa en este TP son la proyección y la identificación proyectiva. En un plano profundo, el paranoico se siente inferior, débil e ineficaz. Así, la grandiosidad o el sentido de ser especial, frecuente en estos pacientes, se puede entender como una defensa compensatoria de los sentimientos de inferioridad. Están muy preocupados por la humillación procedente de figuras de autoridad, y perciben como si su autonomía estuviese amenazada. Sienten que cualquiera que se acerca a ellos intenta secretamente sacar partido. Gracias al conocimiento de que la baja autoestima crea la necesidad de ver faltas en los otros, los terapeutas pueden tener empatía con el punto de vista del paciente y buscar sugerencias sobre cómo hacer el tratamiento más productivo.

Por su suspicacia, los paranoicos son reacios a la psicoterapia de grupo. La mayoría acude a tratarse por alguna presión externa y desconfían de cualquiera. Por ello, el primer paso en la psicoterapia debería ser la construcción de una alianza terapéutica; no obstante, este proceso presenta dificultades debido a la tendencia del paciente a evocar respuestas defensivas. De esta manera, el terapeuta es tratado como un objeto malo, persecutorio, por lo que se siente inducido a defenderse, con lo que suele terminar dando una interpretación que intenta forzar que la proyección vuelva al paciente. Entonces el paranoico responde sintiéndose atacado, incomprendido y decepcionado. Para evitar esta escalada, el terapeuta debe generar empatía con las necesidades de proyección del paciente como medio de supervivencia emocional, y servir de contenedor para los sentimientos de odio, maldad, impotencia y desesperación. Debe ser capaz de aceptar la culpa, incluso hasta el punto de reconocer la falta de habilidad para ayudar al paciente.

Los terapeutas también tienen que tener empatía con la tendencia de los pacientes a guardar sus intimidades, permitiendo períodos de silencio en lugar de hacer preguntas intrusivas, lo que puede ayudar al paciente a "abrirse" un poco más. Otra técnica es atender principalmente al estado de tensión secundario a la intensa vigilancia necesaria para mantener el estilo cognitivo paranoide. Cuando el paciente desee hablar, el terapeuta debe fomentar la elaboración, la cual puede revelar antecedentes de la situación actual de estrés.

El fin principal del trabajo psicoterápico con paranoicos consiste en ayudarlos a cambiar sus percepciones, origen de sus problemas, de un lugar externo a uno interno, por lo que el terapeuta debe soportar acusaciones repetidas y suspicacias sin exasperarse. A medida que el paciente se abre, el terapeuta puede ayudarlo a distinguir entre emociones y realidad.

El terapeuta, a través del proceso, debe contener sentimientos más que actuar sobre ellos, lo que proporciona al paciente una forma diferente de relación que se irá complementando con cambios graduales en el pensamiento. La clave es conseguir una "duda creativa" de sus percepciones del mundo, por la cual las cosas pueden llegar a ser "como si" fueran ciertas más que realmente ciertas.

Trastornos de la personalidad esquizoide y esquizotípico

Se los considera juntos debido a los paralelismos dinámicos y psicoterapéuticos de estos TP. El mundo interior de los esquizoides es con frecuencia una fuente de contradicciones. Katar ha agrupado estas contradicciones en manifestaciones públicas y disimuladas: "el esquizoide es públicamente independiente, autosuficiente, distraído, desinteresado, asexual e idiosincráticamente moral, mientras que en secreto es exquisitamente sensible, emocionalmente necesitado, acusadamente vigilante, creativo, a menudo perverso y vulnerable a la corrupción". Estas polaridades representan una fragmentación del self en diferentes representaciones que permanecen desintegradas. El resultado es una identidad difusa que hace que la relación con los otros sea problemática. Quizás el rasgo más acusado de los esquizoides y esquizotípicos sea su aparente no relación con los otros.

Estos pacientes pueden beneficiarse con una psicoterapia individual expresiva de apoyo, con psicoterapia de grupo dinámica o mediante una combinación de ambas. Puesto que las demandas interaccionales del grupo producen generalmente una gran ansiedad, la mayoría de estos pacientes se siente más confortable empezando una psicoterapia individual. La tarea del terapeuta es aportarles una nueva experiencia de relación, pero decir que el objetivo de la terapia es crear una nueva relación para la internalización es demasiado simple, ya que esta estrategia tiene muchos obstáculos; el modo básico de existencia del paciente es el de la no relación y el terapeuta pretende que se muestre en la dirección contraria, por lo que esta estrategia encontrará una importante distancia emocional y silencios importantes. La paciencia es clave porque el proceso de internalización es lento. El terapeuta debe aportar una actitud permisiva respecto del silencio, el cual debe verse como algo más que una simple resistencia, dado que constituye una forma de comunicación no verbal que da información esencial sobre el paciente.

La decisión de no interpretar puede ser la estrategia más terapéutica. Si el silencio es interpretado como resistencia estos pacientes pueden sentirse responsables y humillados por la incapacidad básica para comunicarse. Respetar su silencio puede ser el único acercamiento terapéutico viable para construir una alianza terapéutica. La tendencia natural, señalan los expertos, es cargar a los pacientes con las expectativas de que deberían ser diferentes de cómo son. Específicamente, agregan, se pretende que los pacientes "hablen y se relacionen con nosotros". Sin embargo, esta expectativa implica que se le debe pedir al paciente que confronte con lo doloroso de su evitación esquizoide, lo que conducirá, paradójicamente, a un mayor aislamiento.

Estos pacientes pueden beneficiarse con una psicoterapia de grupo, puesto que ésta se orienta a ayudar a los pacientes con la socialización, que es exactamente lo que les falta. Pueden beneficiarse simplemente con la exposición regular a los otros. A medida que empiezan a sentirse aceptados y se dan cuenta de que sus miedos no se convierten en realidad, gradualmente llegan a sentirse más cómodos con la gente.

Los esquizotípicos tienden a beneficiarse con la terapia grupal tanto como los esquizoides, pero los que tienen un comportamiento extraño o pensamiento psicótico pueden llegar a ser los chivos expiatorios, simplemente porque son muy diferentes de los demás miembros. Para la mayoría de los esquizoides la combinación de psicoterapia individual y grupal es lo ideal, dado que el campo social que encuentran en el grupo puede ser discutido y procesado con su psicoterapeuta individual.