Trastorno de la personalidad límite

Los pacientes con este trastorno son difíciles, puesto que quieren un alivio inmediato a su gran malestar, disforia, impulsividad, microepisodios psicóticos, relaciones inestables y sentimientos de vacío. En general mejoran algo después de los 40 años, sobre todo por disminución de su impulsividad. No obstante, se trata de un trastorno crónico y el riesgo de suicido es alto.

No hay que esperar que la terapia resuelva todos los problemas. Pocos se recuperan completamente. Con frecuencia los pacientes mejoran con el tiempo, pero tienen dificultades, a veces considerables, en las relaciones íntimas y también en la relación con sus hijos. Por lo tanto, la mejora va ligada al desarrollo de competencia profesional y no tanto a la búsqueda de una intimidad interpersonal. Paris considera que los pacientes con TP límite permanecerán vulnerables de por vida, especialmente en las fases más difíciles del ciclo vital, y pueden necesitar asistencia esporádica o intermitente.

La terapia conductual dialéctica (de Linehan) es una mezcla de varios métodos, que reúne elementos de terapia cognitiva, terapia conductista, psicoeducación y algunas intervenciones de tipo psicodinámico. Este modelo conceptual se puede resumir de la siguiente manera: el TP límite es una disfunción de la regulación emocional que se produce como resultado de una tendencia genética más un "entorno invalidante" en el que los padres fracasan en ayudar al niño a manejar la emoción. Por lo tanto, una meta es ayudar al paciente a modular y manejar los afectos intensos; el paciente y el terapeuta deben estar de acuerdo en las metas de la terapia; el trabajo del terapeuta es "dialéctico", puesto que la patología del paciente es comprendida y aceptada, pero debe cambiarla; el tratamiento tiene diferente jerarquía de prioridades: disminuir la conducta suicida, las conductas que interfieran con la terapia, las que interfieran con la calidad de vida y el incremento de las habilidades conductuales.

La terapia cognitivo analítica (de Ryle) es breve (16 a 20 sesiones, a veces más), muy estructurada, cuyas bases teóricas tienen 2 fuentes, una de tipo psicodinámico y otra de modelos más cognitivos. Las primeras 3 sesiones son exploratorias; en ellas se busca identificar los objetivos basados en las quejas del paciente, los dilemas o dicotomías falsas, las trampas principalmente en las relaciones interpersonales, y los miedos a las consecuencias del cambio, que pueden estar relacionados con las experiencias tempranas y que con frecuencia son racionalizados. Inmediatamente se pasa a efectuar una reformulación, en la cual el paciente tiene una participación activa. A partir de ese momento se trabaja sobre los mecanismos previamente identificados que son causa de problemas en la vida; las reciprocidades y relaciones con los demás son a menudo presentadas en forma de diagramas. Aunque no hay evidencia rotunda que confirme la utilidad de esta terapia, existen trabajos que apuntan en esa dirección, con resultados prometedores en el seguimiento a corto y largo plazo, siempre que la mayoría de los pacientes no reúna los criterios diagnósticos del TP límite.

Trastorno de la personalidad histriónico

Nestadt afirma que el TP histriónico puede ser tan frecuente en hombres como en mujeres, aunque quizás los hombres reciben con mayor frecuencia el diagnóstico de narcisismo. Paris refiere que los casos graves límites y antisociales, y casos leves histriónicos y narcisistas pueden ser, respectivamente, la versión femenina y masculina del mismo trastorno.

A la hora de trabajar con rasgos histriónicos lo más difícil es la extroversión, que constantemente requiere estímulo y atención. También hay que trabajar la labilidad emocional que, junto con lo anterior, pone al individuo a merced del entorno, puesto que en este TP cada brisa es una tormenta, un huracán.

A diferencia de otros TP, el paciente histriónico se caracteriza por establecer desde el comienzo una alianza en la que el terapeuta es valorado como "útil". Sin embargo, se hace necesario confrontar las expectativas inconscientes del paciente sobre la capacidad del terapeuta para conocer intuitivamente su mundo intrapsíquico. La modificación de estilos cognitivos es un paso previo a cualquier tipo de interpretación y el paciente ha de entender el papel activo que cumple en las relaciones con los demás en lugar de verse como una víctima pasiva.

Estos pacientes pueden beneficiarse con terapia grupal, puesto que en general consideran al grupo como una oportunidad para recibir el cariño maternal que creen que les faltó durante la infancia, y es frecuente que intenten ser el centro de atención y se ganen el afecto de los demás miembros. El señalamiento por parte de éstos de las distorsiones derivadas de su estilo cognitivo puede servirles de ayuda. El enfoque cognitivo conductista también obtiene buenos resultados.

Trastorno de la personalidad narcisista

La psicoterapia del TP narcisista es un reto, dado que este trastorno es el paradigma de la patología egosintónica. Hay que tener en cuenta que en muchos aspectos el narcisismo es un individualismo exagerado, un rasgo altamente apreciado en la sociedad actual, y que también la psicoterapia puede reforzar el narcisismo. Estos pacientes encuentran en la psicoterapia la atención y autoobservación que precisan; por ello, a muchos les gusta la psicoterapia. Cualquier terapia en este TP requiere confrontación con el paciente para reducir su grandiosidad.

La primera meta de la terapia consiste en que entiendan y consideren las necesidades de los demás. En cuanto a las tácticas, es muy importante centrarse en los conflictos actuales con otras personas e identificar los modelos maladaptativos de conducta. Estos pacientes deben tratar de ver los problemas desde el punto de vista de la gente con la que discuten; hay que enseñarles esta habilidad para que negocien compromisos, indicándoles que el narcisismo los perjudica en las relaciones con los demás.

No se recomienda la psicoterapia de grupo en este TP como tratamiento exclusivo; el narcisista puede sentirse atraído por la idea de tener una audiencia en el grupo de psicoterapia, pero también molestarse porque otros le quitan el tiempo y la atención del terapeuta. Sin embargo, la terapia grupal puede suponer algunas ventajas, dado que los puede hacer confrontar con el hecho de que no son el centro de atención, que los demás también tienen necesidades propias y permitirles recoger la retroalimentación que producen sus intervenciones en el grupo. Algunos autores sugieren que hay mayor beneficio con el desarrollo combinando de psicoterapia individual y de grupo.

Trastorno de la personalidad antisocial

Los pacientes con este TP no son del todo conscientes de las otras personas como individuos separados con necesidades propias. No han desarrollado la capacidad de sentir culpa o ansiedades depresivas. Son incapaces de sufrir una verdadera depresión, aunque pueden utilizar el término para referirse a la rabia contra el mundo por no satisfacer sus deseos acompañada de sensación de vacío y aburrimiento.

La característica básica es la profunda alteración del desarrollo del superyó. La falta de interés en justificar o racionalizar el comportamiento antisocial distingue al verdadero psicópata de otras patologías que puedan asociarse con comportamientos antisociales. En ocasiones usan la mentira para evitar responsabilidades por su conducta y sitúan sus problemas sistemáticamente en el exterior. Meloy describe 5 características que contraindican la psicoterapia individual en estos pacientes: historia de comportamiento violento y sádico hacia otros que haya resultado en muerte o daños graves, ausencia total de remordimiento o racionalización de este comportamiento, inteligencia muy superior a la media o, por el contrario, cercana al retraso mental, historial de incapacidad para desarrollar lazos afectivos y una reacción contratransferencial de miedo intensa en clínicos experimentados, incluso en ausencia de factores precipitantes por parte del paciente. Si se considera susceptible de tratamiento psicoterápico, es conveniente la hospitalización. No se recomienda la psicoterapia en pacientes ambulatorios.

Hay 6 principios básicos para la técnica a seguir: el terapeuta debe ser estable, persistente, incorruptible y especialmente escrupuloso; debe confrontar repetidamente la negación y minimización del comportamiento antisocial; ayudar al paciente a conectar acciones con estados internos; la confrontación del aquí y ahora es más efectiva que la interpretación de material inconsciente del pasado; detectar con la mayor rigurosidad cualquier tipo de contratransferencia; y evitar expectativas excesivas de mejoría.

El terapeuta no ha de mostrarse neutro ante los comportamientos antisociales del paciente ni tener empatía con dichos comportamientos. Aunque muchos grupos dicen tener éxito con el manejo psicodinámico de estos pacientes, no hay evidencia probada en la literatura científica revisada. Salvo en unidades altamente especializadas, la comunidad terapéutica como método de tratamiento del TP antisocial ha caído casi en desuso y esto se debe lamentar. Parece haber evidencia en distintos niveles de que este abordaje es terapéuticamente efectivo, incluso en los casos graves de este TP.