Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo o anancástico

Las ideas psicodinámicas más modernas lo relacionan con elementos interpersonales, autoestima, manejo de la rabia y la dependencia, estilo cognitivo y problemas de balance entre el trabajo y las relaciones emocionales. En todo TP anancástico hay un niño que no se siente querido y valorado por sus padres. Crecen con la convicción de que "no lo intentaron lo suficiente" y en la adultez sienten que continuamente que no están haciendo lo suficiente. El padre siempre insatisfecho se internaliza como un duro superego que espera más y más del paciente.

El estilo cognitivo de estos pacientes es el contrario al de la impulsividad. Aunque no hay modelos familiares específicos en los TP anancásticos, éstos suelen tener padres que apenas alaban y aprueban.

En esta terapia se pone énfasis en la modificación de expectativas perfeccionistas y no razonables. El trabajo psicoterápico puede ser aburrido, porque los pacientes son repetitivos, rígidos y pueden utilizar la psicoterapia como un medio para esconderse. No obstante, a muchos les va bien y disminuyen su exigencia perfeccionista.

A diferencia de la naturaleza refractaria del trastorno obsesivo compulsivo, el TP anancástico a menudo presenta importante mejoría con la psicoterapia individual con énfasis expresivo. Una resistencia común de estos pacientes es la negación inicial de que el terapeuta esté diciendo algo que ellos no supieran. Las aproximaciones terapéuticas para manejar estas resistencias características comienzan con una atención cuidadosa en la contratransferencia. El terapeuta puede sentir un fuerte impulso a deshacerse de la prolija y mecánica presentación del material de hechos. Puede comenzar a aislar el afecto, como hace el paciente, más que experimentar irritación y rabia como parte importante del proceso que necesita ser interpretado. Una estrategia efectiva en este sentido es abrirse paso entre la "pantalla de humo" de palabras para ir directamente a los sentimientos.

Un objetivo global del tratamiento psicoterapéutico del TP anancástico es la modificación del superego. El paciente debe aceptar que su deseo de superar los sentimientos de rabia, odio, dependencia, etc., está condenado al fracaso. Estos sentimientos deben ser integrados como parte de la experiencia personal y no suprimidos, negados o reprimidos. Es más probable que los cambios del superego ocurran a través de la interpretación detallada de los conflictos del paciente sobre la dependencia, agresión y sexualidad y por la neutralidad estable del terapeuta a lo largo del tiempo.

A medida que estos pacientes comienzan a comprender que los otros no son tan críticos como ellos, su autoestima puede aumentar. El experimentar su aceptación por parte del terapeuta por lo que ellos son, también aumenta su autoaceptación. Además, el terapeuta puede utilizar confrontaciones periódicas sobre expectativas no realistas que los pacientes tienen sobre sí mismos.

Trastorno de la personalidad evitativo

Tanto el TP evitativo como el dependiente se caracterizan por ansiedad patológica que interfiere en la competencia social; suelen ser frecuentes en la práctica clínica y hay bastante solapamiento entre ambas categorías. Los pacientes con TP evitativo eluden las situaciones sociales porque éstas permiten que sus insuficiencias se exhiban ante todos. Las evitan para esconderse del afecto intensamente desagradable de la vergüenza al exponerse a un grupo de gente que significa mucho para ellos.

La psicoterapia de naturaleza expresiva o de apoyo puede ser muy eficaz en estos pacientes. Los elementos de apoyo implican una apreciación empática de la vergüenza y humillación asociadas con la exposición y el convencimiento de no volver a exponerse a las situaciones temidas. Los elementos expresivos implican explorar las causas subyacentes de vergüenza y su asociación con experiencias pasadas.

El enfoque psicoterápico que suele dar mejores resultados en estos pacientes es el cognitivo conductista, junto con técnicas de relajación y de fomento de competencia en habilidades sociales. Son útiles también la terapia individual, particularmente el entrenamiento asertivo, como la de grupo; esta última es especialmente válida para el desarrollo de habilidades sociales, sobre todo porque mantiene grupos de apoyo homogéneos.

Trastorno de la personalidad dependiente

La psicoterapia de estos pacientes presenta un inmediato dilema terapéutico, puesto que primero deben desarrollar dependencia de su terapeuta. Una regla en el tratamiento de estos pacientes es recordar que lo que ellos dicen que quieren es probablemente lo que no necesitan. Intentarán que su terapeuta les diga lo que deben hacer y al final procurarán evitar la toma de decisiones o reafirmarse en sus propios deseos. El terapeuta debe ser capaz de frustrar estos deseos y de promover el pensamiento independiente y la acción.

La psicoterapia dinámica limitada en el tiempo ha sido útil, dado que el hecho de que la relación paciente-terapeuta terminará luego de un número determinado de sesiones los fuerza a confrontar sus ansiedades más profundas sobre la pérdida y la independencia. También existe un subgrupo que son incapaces o no desean hacer uso del trabajo de la psicoterapia breve, ya que la perspectiva de depender del terapeuta les genera demasiada ansiedad. Algunos pueden sentirse bien cuando el terapeuta disminuye el número de sesiones a una cada pocos meses, siempre que no haya miedo a la conclusión.