Introducción

La estética de la belleza-delgadez-juventud (la sociedad sataniza hoy como nunca la obesidad y el envejecimiento) se ha impuesto en la moda como un factor  asociado al atractivo y al éxito. No es de extrañar, por ello, que las alteraciones de la conducta alimentaria se hayan convertido en un problema en ascenso, sobre todo entre las chicas adolescentes y jóvenes. Las tasas de prevalencia de estos cuadros clínicos oscilan del 0,2% al 0,8% de la población general. Pero en las chicas jóvenes estas tasas son más altas: del 1% al 2%, en el caso de la anorexia nerviosa, o del 2% al 3%, en el caso de la bulimia (Chinchilla, 1995; Toro, 1996; De la Puente y Gómez, 1998). Asimismo estos trastornos son diez veces más frecuentes en mujeres que en hombres (Carlat y Camargo, 1991; Hoek, 1993). Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por las graves alteraciones que presentan estas pacientes en lo que a sus pautas de alimentación se refiere. En concreto, la principal característica de la anorexia nerviosa es el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales (IMC2>17,5, según el criterio de la Organización Mundial de la Salud) y se puede manifestar en forma de dietas drásticas y de ejercicio físico excesivo (anorexia restrictiva) o en forma de atracones y conductas de purga inadecuadas (anorexia compulsiva/purgativa). A su vez, la bulimia se caracteriza por constantes atracones y el uso de métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso, como los vómitos o el uso inadecuado de laxantes y diuréticos (bulimia purgativa) o, en otros casos, el ayuno y la práctica de ejercicio excesivo (bulimia no purgativa). Por último, hay otras alteraciones de la conducta alimentaria no especificadas, como la sobreingesta compulsiva o ciertos tipos de obesidad mórbida.

Por otra parte, los trastornos de personalidad se corresponden con pautas de conducta inflexibles y no adaptativas, denotan problemas en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas ante las dificultades cotidianas, generan conflictos interpersonales y conducen a limitaciones graves (sociales y laborales) en la vida cotidiana, así como a un aumento en el malestar subjetivo. A diferencia de los trastornos mentales, son estables temporalmente y reflejan alteraciones globales de la persona (Echeburúa y Corral, 1999; Sarason y Sarason, 1996; Vázquez, Ring y Avia, 1990).

Según el DSM-IV (APA, 1994), hay diez trastornos de personalidad, agrupados en tres grandes tipos (Kaplan, Sadock y Grebb, 1996) (véase Tablas 1, 2 y3). La indefinición de estos trastornos, la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas y la ausencia hasta la fecha de unos instrumentos de evaluación adecuados explican la ausencia de datos epidemiológicos fiables (Echeburúa y Corral, 1999). La frecuencia es, sin embargo, alta. Las personas aquejadas de este tipo de trastornos pueden suponer el 6-12% de la población general y el 20-40% de los pacientes vistos en la práctica psiquiátrica ambulatoria, con un ligero predominio de mujeres. Los trastornos específicos con una mayor tasa de prevalencia son el límite, el de dependencia, el de evitación (estos tres primeros, más en mujeres) y el esquizotípico (este último, más en hombres). (Echeburúa y Corral, 1999.

La frecuente comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los trastornos mentales del eje I puede darse porque la alteración de la personalidad actúa como un factor predisponente del trastorno mental, porque la alteración de la personalidad es una secuela residual del trastorno mental o, finalmente, porque cursan de forma independiente (Medina y Moreno, 1998). En cualquier caso, las alteraciones de personalidad aparecen frecuentemente asociadas a problemas de conducta que tienen mucha importancia en la clínica diaria (Dowson y Grounds, 1995).

De este modo, la presencia de un trastorno de la personalidad junto a una alteración de la conducta alimentaria complica el cuadro clínico. En concreto, hace más difícil la detección temprana del problema, dificulta el tratamiento y ensombrece el pronóstico terapéutico (Díaz, Carrasco; Prieto y Saiz, 1999). El objetivo de este trabajo es revisar la comorbilidad de los trastornos de personalidad con las alteraciones de la conducta alimentaria, así como precisar el tipo de trastorno existente en función de la alteración y señalar las implicaciones clínicas existentes.

Comorbilidad general de las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad

En algunos casos se han estudiado, de forma principal, las alteraciones de la conducta alimentaria y, de forma complementaria, los trastornos de personalidad presentes en ellos. En otros, por el contrario, se han analizado los trastornos de personalidad y se ha visto la comorbilidad existente con los trastornos del eje I del DSM-IV.

a) Alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos de personalidad

En general, la personalidad de las anoréxicas ha sido descrita como obsesiva, introvertida, socialmente insegura y dependiente; por el contrario, las bulímicas tienden a ser más multi-impulsivas y con escasa capacidad de autocontrol. Asimismo las anoréxicas y bulímicas afectadas por un trastorno de la personalidad presentan una mayor frecuencia de atracones, vómitos y síntomas ansioso-depresivos, así como mayores dificultades de integración social e intentos de suicidio (Gartner, Marcus, Halmi y Loranger, 1989; Wonderlich, Swift, Slotnick, y Goodman, 1990; Braun, Sunday, y Halmi, 1994; Steiger y Stotland, 1996; Matsunaga et al., 1998).

A pesar de la alta tasa de comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad, que puede oscilar del 51% al 84% de los casos, el interés por la investigación de este tema es reciente (cfr. Dolan, Evans y Norton, 1994; Garner y Myerholtz, 1998;. Grilo et al. 1996; Matsunaga et al., 1998).

El primer estudio de referencia es el llevado a cabo por Gartner et al. (1989). La muestra estaba compuesta por 35 pacientes hospitalizadas diagnosticadas de anorexia (6), bulimia (8) o de anorexia y bulimia (21). Los principales resultados obtenidos fueron que el 57% de la muestra tenía uno o, lo que era relativamente común, más trastornos de personalidad, que los más frecuentes eran el límite, el evitador y el autodestructivo y que se repartían indistintamente entre los diversos tipos de trastornos alimentarios.

Una investigación más matizada es la llevada a cabo por Wonderlich et al. (1990) con 46 pacientes afectadas por diferentes alteraciones de la conducta alimentaria. En conjunto, el 72% de la muestra cumplía criterios diagnósticos para, al menos, un trastorno de personalidad. En concreto, la personalidad obsesiva era más característica de la anorexia restrictiva; la límite y la histriónica, de la bulimia.

En un trabajo de Grilo et al. (1996) con 136 pacientes hospitalizadas diagnosticadas de diversas alteraciones de la conducta alimentaria, el 84% tenían uno o más trastornos de personalidad. Entre éstos, los más frecuentes fueron el límite, el evitador y el dependiente.

Según el estudio de Matsunaga et al. (1998), con 108 pacientes con diferentes trastornos de la conducta alimentaria, el 51 % de la muestra estaba aquejada de trastornos de personalidad, especialmente de los grupos B (límite y antisocial, en el caso de la bulimia) y C (sin un predominio claro de uno u otro, en el caso de la anorexia y de la bulimia).

En el último estudio de Matsunaga, Kaye, McConaha, Plotnicov, Pollice y Rao (2000), centrado en este caso en pacientes recuperadas de una alteración de la conducta alimentaria con un año sin síntomas, el 26% de una muestra de 54 pacientes cumplían criterios para el diagnóstico de, al menos, un trastorno de la personalidad. Este porcentaje es inferior al encontrado en otros trabajos con pacientes anoréxicas y bulímicas aún en tratamiento. Los trastornos de personalidad eran muy variables, pero predominaban los del grupo C (obsesivo, dependiente y evitador) y B (límite), por este orden.

Otras investigaciones se han centrado en la comorbilidad en función del sexo. Así, según el trabajo de Striegel-Moore, Garvin, Dohm y Rosenheck (1999) con una muestra de 161 ex combatientes (98 hombres y 63 mujeres) aquejados de alteraciones de la conducta alimentaria, un 49% de las mujeres y un 18% de los hombres presentaban algún trastorno de personalidad, por lo que esta comorbilidad era bastante más frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, al ser la edad media de la muestra (hombres: 53,5 años; mujeres: 35,3 años) superior a la habitual en la clínica, estos datos no se pueden generalizar.

En general, cuando los pacientes están hospitalizados, las tasas de comorbilidad son más altas- oscilan del 69% al 74% del total - que en el caso de las pacientes tratadas ambulatoriamente (Wonderlich et al. 1990; Braun et al. 1994; Kennedy, Katz, Rockert, Mendlowitz, Ralevski y Clewes, 1995).

b) Trastornos de personalidad y alteraciones de la conducta alimentaria

Cuando los estudios se centran en los trastornos de personalidad y a partir de éstos, en la comorbilidad con los trastornos del eje I, las alteraciones de la conducta alimentaria correlacionan especialmente con los trastornos de personalidad del grupo B (Modestin, Oberson y Erni, 1997). Más en concreto, el trastorno límite de la personalidad presenta una mayor tasa de comorbilidad con la bulimia, que puede oscilar del 2% al 47% de los casos, que con el resto de la  patología del eje I (Wonderlich, 1990). Esta amplitud de rango está relacionada con los problemas metodológicos de los estudios (por ejemplo, diagnósticos poco precisos y ausencia de grupos de control) y, sobre todo, con el solapamiento de algunos criterios diagnósticos que resultan comunes al trastorno límite (por ejemplo, el criterio 4: atracones, que son resultado de la impulsividad) y la bulimia.

Por ese solapamiento en los criterios, hay un riesgo de sobrediagnóstico del trastorno de personalidad límite en los sujetos con bulimia. De hecho, suele haber un descenso de la tasa del trastorno de personalidad límite después de un tratamiento de corta duración, enfocado en los síntomas, de la bulimia.

La comorbilidad del trastorno límite de la personalidad puede estar mediada por el sexo de los pacientes. En concreto, la impulsividad característica de este trastorno se expresa en los hombres en forma de abuso de alcohol o drogas (hombres: 81,9%; mujeres: 59,1 %) y en las mujeres en forma de atracones o de problemas alimentarios no especificados (hombres: 10,8%; mujeres: 30,4%) (Zanarini, Frankenburg, Dubo, Sickel, Trikha, Levin, Reynods, 1998).

Respecto a la comorbllidad entre la bulimia y el trastorno limite, un aspecto de interés es la posible existencia de abusos sexuales en la infancia. En diversos estudios anteriores se había señalado que los antecedentes de abuso sexual eran tres veces más frecuentes en las bulímicas que en las personas normales (Garfinkel et al., 1995) y que en las anoréxicas restrictivas (Coovert, Kinder y Thompson,

1989). Más recientemente, sin embargo, se ha indicado que las bulímicas antecedentes de abuso sexual presentan una mayor gravedad del cuadro clínico y una mayor tasa de comorbilidad con el trastorno límite (Claridge, Davis, Bellhouse y Kaptein, 1998).

Los datos reseñados en los diferentes estudios son muy discordantes. Las discordancias obtenidas responden a razones diversas: el tipo de muestras utilizado (pacientes ambulatorias u hospitalizadas); el sexo y la edad de los pacientes; el grado de evolución del trastorno (en un período agudo, en una situación cronificada o en fase de remisión); y las diferencias entre los criterios diagnósticos utilizados. Una limitación metodológica importante es la ausencia de grupos de control clínicos (pacientes con trastornos mentales distintos de la anorexia o bulimia) y normativos (sujetos de la población normal). Todo ello impone una cierta cautela en las conclusiones obtenidas. En general, la comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria, sobre todo cuando vienen acompañadas de depresión o de consumo abusivo de alcohol o drogas, con los trastornos de personalidad es muy alta: puede oscilar del 20% al 80% de los casos. En los casos de comorbilidad, el tratamiento es más complejo y el pronóstico más sombrío porque el trastorno es  más duradero, la disfunción familiar es mayor, hay más intentos de suicidio y son más frecuentes las conductas purgativas.

En la anorexia la comorbilidad más frecuente es con alguno de los trastornos del grupo C (evitador, dependiente y obsesivo) y, en menor medida, con el trastorno límite, especialmente en el caso de las anorexias con conductas purgativas. A su vez, en la bulimia lo más llamativo es la comorbilidad simultánea con varios trastornos de personalidad, de los que los más frecuentes son los del grupo B (límite e histriónico) y en menor medida, del grupo C (evitador y obsesivo).

Cuando hay una comorbilidad entre un trastorno de la conducta alimentaria y un trastorno de la personalidad, suelen aparecer además otros síntomas psicopatológicos como depresión, ansiedad (Gartner et al. 1989; Matsunaga et al.1998).

Desde el punto de vista de la evolución terapéutica, el peor pronóstico para una alteración de la conducta alimentaria es la comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad, que es predictora de mayor severidad en problemas psicosociales y de conducta (abuso de alcohol y drogas), así como de intentos de suicidio, de menor capacidad para trabajar y de menor satisfacción en las relaciones sociales (Johnson, Tobin y Enright, 1989; Matsunaga et al. 1998).