El trastorno límite de la personalidad constituye un patrón general de inestabilidad en las emociones, las relaciones interpersonales y la identidad, así como una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (APA, 2000: 760). Entre un 1% y 2% de la población general sufre este trastorno. Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son frecuentes y las tasas de suicidio alcanzan el 9%.

Pese a la gravedad de este trastorno, el desarrollo y puesta a prueba de estrategias de intervención eficaces para el mismo es todavía escaso; los logros terapéuticos son lentos y se producen abandonos y recaídas con mucha frecuencia. Uno de los programas de tratamiento que ha recibido mayor apoyo empírico es la Terapia dialéctico-comportamental (TDC) desarrollada por la Dra. Marsha Linehan y su grupo de investigación en la Universidad de Washington, en Estados Unidos (Linehan, 1993a, 1993b).

Esta intervención constituye un programa de tratamiento que se enmarca en la terapia cognitivo-comportamental, cuyo objetivo fundamental es que el paciente aprenda a regular la emocionalidad extrema, reduciéndose las conductas desadaptativas dependientes del estado de ánimo y que aprenda a confiar y validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos.

Nos gustaría destacar los aspectos que constituyen importantes innovaciones de esta terapia. En primer lugar, a diferencia de otros programas cognitivo-comportamentales, la terapia dialéctico-comportamental es una intervención basada en principios terapéuticos y no una intervención basada en un manual de tratamiento. Este programa se basa en una jerarquía de metas terapéuticas que se abordan en función de su importancia. La jerarquía que se establece en la terapia individual es la siguiente:

1. Conductas suicidas y parasuicidas.
2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia.
3. Conductas que afecten a la calidad de vida.
4. Aumentar habilidades comportamentales.

Esta estructura permite un abordaje flexible en función de las necesidades de cada paciente.

Otra contribución importante hace referencia al cambio en el enfoque de la intervención. La terapia cognitivo-comportamental tradicional se centra en conseguir la resolución de problemas emocionales a través del cambio comportamental y cognitivo. Linehan pone el énfasis en la aceptación y la validación, para desde ahí conseguir el cambio.

Otro aspecto relevante a destacar de la terapia dialéctico-comportamental es que establece que la intervención se realice por un equipo de terapeutas, no por terapeutas aislados. Los terapeutas reciben retroalimentación y supervisión de los otros terapeutas en el seguimiento de cada uno de los casos.

El programa de tratamiento se estructura en una fase de pretratamiento y en tres de tratamiento. El pretratamiento está dirigido a la orientación del paciente hacia la terapia, es decir, el establecimiento de la relación terapéutica, de las metas y de los compromisos. Esta fase es esencial porque en ella se determinan los límites de la terapia, unos límites flexibles, pero constantes que van a guiar la terapia. Uno de los efectos más beneficiosos de estas estrategias de pretratamiento y que hace a la terapia dialéctico-comportamental una intervención muy atractiva es que promueve la adhesión al tratamiento.
             
La primera fase del tratamiento tiene una duración de un año y ahí se llevan a cabo las metas principales del tratamiento utilizando terapia individual, terapia de grupo y consultas telefónicas: disminuir las conductas suicidas, los comportamientos que interfieran tanto en la terapia como en la calidad de vida en general, y aumentar las habilidades de toma de conciencia, de regulación emocional, de tolerancia al malestar y las habilidades sociales. Se establece una sesión individual y una sesión de grupo a la semana y las consultas telefónicas se utilizan entre sesiones principalmente para ayudar al paciente a generalizar las habilidades y estrategias aprendidas en terapia a la vida cotidiana.

La segunda fase del tratamiento está dedicada al tratamiento del estrés postraumático que suele ser frecuente en estos pacientes. Este segundo momento del tratamiento no tiene una duración determinada.

Por último, en la tercera fase, la cual tampoco tiene una duración determinada, un objetivo importante es que el paciente construya el respeto por sí mismo y que aprenda a validar sus propias experiencias. Además, otra meta terapéutica es que el paciente se empiece a plantear y perseguir metas vitales realistas en distintas áreas como el trabajo, la familia, etc.

En definitiva, la terapia dialéctico-comportamental constituye un programa de tratamiento que, manteniendo una perspectiva de terapia cognitivo-comportamental, ha incorporado nuevos elementos técnicos y relativos al enfoque y al proceso terapéutico para abordar con eficacia aspectos específicos del trastorno límite de la personalidad como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el área emocional y comportamental.