El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad. Se inicia en la infancia, con una elevada prevalencia a nivel mundial (8%-12%) (Biederman y cols., 2005). Desde los años 70 del siglo pasado se ha observado que el TDAH persiste en la edad adulta en más del 50% de los casos (Wilens y cols., 2004a; Biederman y cols., 2005). Los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) indican una prevalencia del TDAH en adultos del 4.4% (Kessler y cols., 2005), congruentes con otros estudios (Kooij y cols., 2005).

Tanto en la adultez como en la infancia, el TDAH se ha asociado a un patrón general de problemas en el rendimiento académico y en la adaptación social, familiar y laboral, generando unos elevados costes económicos (Birnbaum y cols., 2005; Ramos- Quiroga y cols., 2005).

Manifestaciones clínicas del TDAH en los adultos

Desde la aparición del DSM III se detalla la persistencia del TDAH en adultos y la posibilidad de realizar el diagnóstico en esta etapa de la vida (Ramos-Quiroga y cols., 2005). En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen la presencia de un TDAH en adultos son los mismos que los empleados en la infancia (APA, 2002). Esta situación es uno de los motivos del infradiagnóstico del trastorno en adultos, ya que con la edad existe una modificación de los síntomas que no se refleja en el DSM-IV-TR (McGough y Barkley, 2004). La hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, disminuyen su intensidad en los adultos y se modifica su expresión clínica. La inatención se mantiene prácticamente invariable respecto a la infancia y adolescencia (Biederman y cols., 2000).

El DSM-IV-TR define tres subtipos de TDAH, que por orden de mayor a menor frecuencia en adultos son: combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo (Wilens y Dodson, 2004b)

El diagnóstico de TDAH residual se emplea en pacientes con un TDAH desde la infancia, que no cumplen en la adultez con el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, pero los síntomas que exhibe causan un malestar significativo (Wilens y Dodson, 2004b). También se puede realizar el diagnóstico de TDAH no especificado, cuando no se cumple alguno de los criterios diagnósticos exigidos (APA, 2002).

Los adultos con TDAH que presentan problemas de atención, muestran una serie de síntomas que les causan serias dificultades en su vida diaria. Refieren perder objetos (llaves, móviles, documentos del trabajo, etc...), ser despistados (como olvidar citas, olvidar que tenían que hacer algo...), cometer errores en la realización de tareas por inatención, no planificar sus actividades, un mal manejo del tiempo, alta distractibilidad, problemas para mantener la atención de forma sostenida en tareas que requieren concentración, postergar tareas y tener dificultades en concluirlas (Wilens y Dodson, 2004). Estos síntomas son la expresión clínica de alteraciones neuropsicológicas en diferentes funciones ejecutivas, como la memoria de trabajo y la inhibición del impulso (Schoechlin y Engel, 2005). La impulsividad se refleja clínicamente como una falta de autocontrol, de no pensar antes de actuar. De esta forma, tienen problemas para esperar su turno o por responder preguntas precipitadamente cortando la palabra a los otros, o también por tener una tendencia a entrometerse en los temas de otras personas (Faraone y cols., 2004). Tanto la inatención como la impulsividad presentan escasas diferencias clínicas en la edad adulta respecto a la infancia.

La hiperactividad es el conjunto de síntomas que muestra una mayor diferencia en los adultos respecto a los niños. En la adultez no se observa generalmente que la persona se suba a sillas, mesas o que tenga una energía inagotable y que corra en un lugar en el que hay que estar quieto. La hiperactividad en esta edad es más interna, sintiendo el paciente una inquietud subjetiva interior, la sensación de un motor que no cesa, que le causa dificultades para relajarse. Al igual que en la infancia, mueven las piernas o juegan con las manos cuando están sentados, toleran mal tener que estar en reposo sin moverse durante periodos de tiempo largos, muestran una tendencia a la verborrea y a hablar en voz muy alta (Wilens y Dodson, 2004).

La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es frecuente en el TDAH en las diferentes etapas de la vida (Biederman y cols., 2004). Se considera que el 60-70% de adultos presenta un segundo trastorno, de forma muy similar a la infancia (Biederman, 2004). Destacan los trastornos depresivos, ansiosos, las drogodependencias, los trastornos de personalidad y los tics.

Diagnóstico Diferencial entre el TDAH en adultos y el trastorno límite de personalidad

El psiquiatra de adultos suele estar más familiarizado con el diagnóstico del trastorno límite de personalidad (TLP) que con el del TDAH, lo que motiva que en muchas ocasiones no se detecte este último. Los síntomas principales que definen ambos trastornos son muy diferentes, pero existen unos síntomas secundarios en el caso del TDAH, que pueden ser un factor de confusión. Por otra parte, los dos trastornos se pueden presentar de forma comórbida, así en algunos estudios el 10-15% de pacientes adultos con TDAH también presentan un TLP (Biederman, 2004).

Uno de los puntos clave en el diagnóstico diferencial del TDAH con el TLP es la edad de inicio de los trastornos. Los síntomas característicos del TDAH, es decir, la inatención y/o la hiperactividadimpulsividad, se presentan desde la infancia temprana, incluso antes de los siete años de edad. Por este motivo, en la definición del DSM-IV-TR se requiere que el trastorno se manifieste como mínimo desde los siete años para poder efectuar el diagnóstico de TDAH (APA, 2002). En el caso del TLP, aunque no es infrecuente observar síntomas en la adolescencia, no se encontrarán los síntomas principales en la infancia, ya que el diagnóstico se realiza por definición a partir de la edad adulta.

Las quejas principales de un paciente adulto con TDAH suelen ser la imposibilidad de mantener de forma sostenida la atención, los problemas secundarios a los despistes diarios o a la falta de organización y planificación, así como la dificultad en el manejo del tiempo. Por otra parte, si presenta síntomas de hiperactividad, las quejas se centran en no poder realizar las cosas de forma tranquila, ya que manifiestan una sensación interior de inquietud, un motor interno que no cesa, así como un movimiento constante de manos o piernas cuando deben permanecer sentados o incluso sienten la necesidad de levantarse constantemente del asiento. Estos síntomas son radicalmente diferentes a los del TLP, y no serán por tanto las quejas que manifieste espontáneamente el paciente con este diagnóstico en la consulta. Por otra parte, la impulsividad se presenta tanto en el TDAH como en el TLP. En el TDAH es una impulsividad muy ligada a la hiperactividad, de tal forma, que se encuentra agrupada en el mismo conjunto de síntomas en la definición del DSM-IV-TR. Es una impulsividad mediada por la precipitación, por el actuar sin pensar las consecuencias previamente. Los síntomas que la definen son el no tolerar las esperas cuando se ha de guardar un turno, no dejar concluir las preguntas formuladas por los demás (ya que contestan de forma precipitada), así como un patrón general de intromisión en las conversaciones ajenas. En la definición del TDAH no tienen un rol principal las conductas autolíticas, como en el caso del TLP.

Los síntomas secundarios (por no formar parte de su definición) del TDAH que pueden guardar un parecido con TLP son la inestabilidad relacional y la baja tolerancia a la frustración, así como el interés por actividades de riesgo y la búsqueda de emociones (sobre todo en pacientes con intensa clínica de hiperactividad-impulsividad). Por este motivo los pacientes con TLP puede mostrar al igual que en el TDAH, puntuaciones elevadas en la escala Wender UTA Rating Scale (WURS), instrumento psicométrico para evaluar retrospectivamente síntomas de TDAH en la infancia en sujetos adultos (Fossati y cols., 2004). También comparten una alta frecuencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, destacando las drogodependencias. Las consecuencias que se derivan de padecer un TDAH y un TLP son muy parecidas, generando un alto coste social: bajo rendimiento académico, problemas laborales, dificultades en las relaciones de pareja con tendencia a la promiscuidad.

Los antecedentes familiares son otro punto discrepante entre el TLP y el TDAH. En este último trastorno es frecuente la presencia de antecedentes familiares de TDAH, ya que se estima que tiene una alta carga genética. También muestran una mayor frecuencia de tics y enfermedad de Tourette. La evaluación neuropsicológica puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial, siempre apoyada en una correcta historia clínica y exploración psicopatológica. En el estudio de Dowson y cols., (2004) el TDAH muestra una mayor afectación en la memoria de trabajo espacial (áreas prefrontales dorsolaterales) y el TLP en la toma de decisiones (áreas orbitobrontales).

Otro aspecto diferencial entre el TDAH y el TLP es la respuesta terapéutica a fármacos dopaminérgicos o noradrenérgicos, y en especial, a metilfenidato, el único estimulante con indicación de tratamiento del TDAH disponible en nuestro medio. El 70-80% de pacientes adultos con TDAH responden de forma satisfactoria a metilfenidato, mostrando una buena tolerancia (Spencer y cols., 2005). A pesar del debate mediático sobre los peligros de la utilización de psicoestimulantes, diferentes trabajos científicos han demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia a substancias en adolescentes y adultos con TDAH (Barkley y cols., 2003; Wilens y cols., 2003). En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y dependencia a sustancias, mejorando los síntomas del TDAH y en algunos estudios, también el consumo concomitante de drogas (Schubiner y cols., 2002).